Formulario Servidores-1795 – Bastion Guerrero

FORMULARIO SERVIDORES 1795

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Apellidos *

Identificación *

Edad *

Fecha de Nacimiento

Dirección de correo electrónico

Dirección *

Apartamento, habitación, etc. *

Ciudad *

Departamento/Estado/Provincia *

País *

Teléfono *

Seguro salud *

Número de Legendario *

¿ Ya te certificaste ? *

¿ Se congrega en algún lugar ? ¿ Donde ? *

Marque la opción que corresponda *

Grupo Sanguíneo *

NOMBRE Y NÚMERO DE CONTACTO EMERGENCIA *

Medios de Pago

💵 $ en efectivo
💵 Zelle: ixoyevenezuela@gmail.com
💵 Paypal: daniexplorador2@hotmail.com
💵 Binance: ixoyevenezuela@gmail.com

IMPORTANTE: Los pagos por paypal deben agregar el pago de la comisión el cual pueden caluclar en el siguientes enlace Calculadora Paypal

N° de Referencia Pago *

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